Las manchas melánicas conjuntivales son lesiones que se encuentran en la superficie de la conjuntiva. Estas pueden variar en forma y color, siendo fundamental su diagnóstico diferencial para trazar un plan de tratamiento adecuado.

Anatómicamente, la conjuntiva se divide en 4 zonas: la conjuntiva palpebral, que recubre la superficie interna de los párpados; la conjuntiva fórnix, que recubre los fornices superior e inferior; la conjuntiva bulbar, que cubre la superficie anterior del globo ocular; y la conjuntiva caruncular medial, en la que el estroma contiene glándulas sebáceas, glándulas lagrimales accesorias y folículos pilosos.

Al igual que en la piel, hay melanocitos normales a lo largo de la capa basal del epitelio conjuntival. Los melanocitos son mucho menos numerosos que las células epiteliales; aproximadamente, hay de 5 a 15 células epiteliales basales por cada melanocito. 

Las lesiones melanocíticas conjuntivales pueden separarse en 3 categorías amplias: 

Lesiones benignas, que incluyen nevus, melanosis adquirida primaria (MAP) sin atipia

Lesiones melanocíticas intraepiteliales conjuntivales de bajo grado (LMIC 0-1).

Lesiones con un riesgo significativo de progresión a melanoma, que incluyen MAP con atipia / LMIC grado intermedio (2-5) / LCM de alto grado, melanoma in situ y melanoma.

Al evaluar lesiones conjuntivales pigmentadas, es importante considerar las características clínicas, incluida la edad en el momento de la presentación, la apariencia, la ubicación y las características histológicas para determinar el tratamiento más adecuado. 

Hipermelanosis epitelial benigna de la conjuntiva

Varias lesiones pueden clasificarse como hiperpigmentaciones benignas epiteliales, las cuales se caracterizan por un aumento en el pigmento de melanina, pero sin un aumento en el número de melanocitos (o solo una hiperplasia leve) y ausencia de atipia melanocítica. Las hiperpigmentaciones primarias de la conjuntiva incluyen efélides (pecas), que se presentan como máculas hiperpigmentadas sin hiperplasia melanocítica, así como melanosis relacionadas con el tono de piel, que está asociada con tipos de piel Fitzpatrick IV-VI y típicamente es bilateral. 

Ejemplos de hiperpigmentaciones secundarias incluyen aquellas asociadas con condiciones sistémicas, como es en el contexto de la enfermedad de Addison. También pueden encontrarse lesiones de aspecto tumoral no melanocíticas, como el carcinoma de células escamosas o pterigión, que pueden presentar pigmentación. 

Histológicamente, se observa un aumento de pigmento de melanina en las células epiteliales de la capa basal, con o sin una hiperplasia melanocítica benigna, que puede ocurrir en respuesta a la exposición a la luz ultravioleta (UV). No se observa atipia citológica y/o arquitectural de los melanocitos, y se cree que este grupo de lesiones no tiene el potencial de evolucionar hacia melanoma. 

Nevus conjuntivales

Los nevus conjuntivales son las neoplasias conjuntivales más comunes, así como las lesiones melanocíticas más frecuentes de la conjuntiva. Pueden ser congénitos o adquiridos según el momento de aparición, siendo la mayoría lesiones adquiridas.

Los nevus son característicamente unilaterales y pueden presentar diferentes niveles de pigmentación, desde oscuros hasta amelanóticos. Los cambios en el pigmento o en el tamaño son poco comunes y, en raras ocasiones, pueden transformarse en melanoma. 

El diagnóstico se realiza mediante la observación de características clínicas durante el examen con lámpara de hendidura, y ocasionalmente se realiza una biopsia para descartar melanoma en casos de crecimiento del tumor, recurrencia o por razones cosméticas.

Dado el carácter benigno de la mayoría de los nevus conjuntivales, la práctica habitual consiste en una observación periódica, un examen con lámpara de hendidura y una documentación fotográfica realizados por un oftalmólogo. Los nevus benignos pueden variar en apariencia con el tiempo principalmente por cambios hormonales. Los cambios en el entorno hormonal pueden alterar la cantidad de pigmentación aparente y el tamaño de un nevus benigno. Los nevus que requieren extirpación suelen estar ubicados en conjuntiva bulbar y muestran un crecimiento significativo, la aparición de neovascularización o vasos nutricios, inflamación, o un aumento o cambio en la pigmentación. 

Melanosis adquirida primaria

La melanosis adquirida primaria (MAP) es un grupo de proliferaciones melanocíticas intraepiteliales. Las lesiones de MAP suelen ser asintomáticas, unilaterales, planas y no quísticas y pueden encontrarse en toda la conjuntiva, pero son más comunes en la conjuntiva bulbar. La pigmentación en MAP es heterogénea y el tamaño y la pigmentación de las lesiones pueden cambiar con el tiempo. La mayoría de las lesiones son focales con un tamaño promedio de 8 mm. Histológicamente, MAP sin atipia se caracteriza por una proliferación de pequeños melanocitos que carecen de atipia y están confinados principalmente a la capa basal del epitelio.

El diagnóstico histológico es esencial para determinar el tratamiento adecuado. La evaluación inicial comienza con un cuidadoso examen con lámpara de hendidura y un mapa detallado de la lesión. El tamaño es crucial aquí. Si la lesión inicial es pequeña y está limitada a la conjuntiva bulbar, puede ser monitoreada de cerca. Si es de tamaño intermedio, al paciente se le puede ofrecer extirpación o seguimiento cercano. Si es de gran tamaño, típicamente se recomienda la extirpación. 

Melanoma conjuntival

El melanoma conjuntival es extremadamente raro, representando solo el 1.6 % de los melanomas no cutáneos y menos del 5 % de los melanomas oculares. Sin embargo, su incidencia está asociada con la exposición a la luz ultravioleta y está en aumento. La tasa de mortalidad del melanoma conjuntival es baja. 

En cuanto al tratamiento, la escisión primaria con amplios márgenes y la crioterapia de tejido adyacente son los tratamientos más comunes. La quimioterapia tópica con mitomicina C también se utiliza como terapia complementaria en casos con enfermedad intraepitelial residual. En casos avanzados, puede ser necesaria la enucleación o exenteración junto con la radiación. Se han descubierto mutaciones genéticas en MC, especialmente en BRAF, lo que puede ofrecer posibles objetivos terapéuticos en el futuro.

Conclusión

El diagnóstico diferencial de las lesiones conjuntivales melanocíticas requiere un enfoque cuidadoso y preciso. La observación minuciosa utilizando una lámpara de hendidura por un oftalmólogo especializado es fundamental en este proceso. La lámpara de hendidura permite una visión ampliada y detallada de la superficie ocular, lo que facilita la identificación de características clínicas distintivas de cada lesión.

Durante la evaluación con lámpara de hendidura, el oftalmólogo observa aspectos como la pigmentación, el tamaño, la forma, los bordes y la elevación de la lesión conjuntival. También se presta atención a la presencia de características atípicas que puedan sugerir un posible melanoma. Sin embargo, a pesar de los hallazgos clínicos, el diagnóstico definitivo requiere un análisis histopatológico de una biopsia de la lesión.

En relación con las opciones de tratamiento, en la clínica Eyecos, además de ofrecer iridoplastia láser para cambio de color de ojos, también se ofrece una solución para algunas de estas lesiones benignas mediante el tratamiento láser Neweyes. El tratamiento láser, en casos seleccionados de melanosis benigna y nevus de la conjuntiva, puede proporcionar resultados efectivos, seguros y estéticos para los pacientes, eliminando o reduciendo la lesión de manera no invasiva. Nos caracteriza nuestro compromiso con el cuidado ocular integral y la capacidad de brindar soluciones efectivas y personalizadas para las necesidades individuales de los pacientes.